一文读懂DRG付费常见医保违规行为
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来源 中国医疗保障 越强文化 编辑 | 符媚茹 刘新雨
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在DRG/DIP付费以后，无论是按DRG/DIP付费的违法违规行为与按项目付费的违法违规行为都是需要“监管”的。我们不仅需要关注串换项目、分解收费、重复收费、低标准入院、过度诊疗、超限收费、虚假住院、诱导住院等按项目付费时代关注的违规行为，还需要关注高编高套、分解住院、转嫁费用、推诿病人、服务不足等违规行为。实现按项目付费的审核监管与按DRG/DIP付费的审核监管共同筑建医保基金审核监管体系。
下面小编为大家总结了一些DRG付费方式下常见的医保违规行为，供大家参考。
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DRG付费方式下高编入组
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高编入组：
通过不按规范填报病案首页中的疾病诊断、手术操作编码使病例进入相对高权重组的行为。
具体表现：
（1）违反病案首页/医疗保障基金结算清单填写规范，根据权重或分值情况调整疾病诊断及手术操作的顺序。
（2）填报疾病诊断无诊断依据或不满足诊断标准。
（3）填报未实施、与手术记录不符、违背编码原则的手术操作。
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DRG分值付费方式下低编高套
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低编高套：
通过不按规范填报病案首页中的疾病诊断、手术操作编码将应入相对高权重组入相对低权重组方式获取较多医保基金的行为。
具体表现：
违反病案首页/医疗保障基金结算清单填写规范，根据付费规律调整疾病诊断及手术操作的顺序进入高倍率病例或医院结余倍率区间。
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DRG付费方式下转移费用
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转嫁费用：
将住院费用转嫁至门诊、院外或其他途径结算的行为。
具体表现：
（1）将住院期间使用的药耗项目让患方至门诊、院外或其他途径结算，致相关费用不记入住院费用。尤以贵重药品、高值耗材明显。
（2）按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，致相关检查费用不记入住院费用。
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| DRG需要全流程管理，关键环节需要医生、编码员、医院管理者深度参与。 影响医保支付的两大问题，一是病例不能入组。 病例没有入组，数据不规范是主要原因之一。如主要诊断、主要手术不匹配等导致不能入组。 二是病例入组错误，影响权重值。 如低码高编造成低倍率，或高码低编造成高倍率假象。病案首页数据质量是DRG分组的关键，诊断及手术操作不遗漏、编码正确才能正确分组，正确分组才能合理的DRG组权重值，从而得到合理的医保支付。临床医师在书写疾病诊断时，需要规范书写病名，诊断齐全。 |
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