侯常敏 ，清华大学工商管理硕士，注册会计师，高级会计师， 北京积水潭医院党委委员、总会计师

         “常常有人会说：‘DRG下打包付费下，医院花的每一分钱都是成本，都需要精打细算。'当然有人会说了：‘难道以前在项目付费时代医院没有成本吗？'当然是成本，但是在项目付费下，收入变动成本也将跟着变动，在DRG付费下，收入不变（因为预算制了），成本却依旧在变。简单来说，就是以前项目付费是‘花别人的钱，办别人的事'，而现在DRG付费下则是‘花自己的钱，办自己的事。'，“只有真正转变思路，在DRG下做好成本管控才能真正实现高质量发展。”

        成本管理是问题导向，只有找到成本高的原因才能更好地抓重点解决问题，所以 成本管理的第一步是找问题， 找出成本高的原因究竟是费用标准不合理，还是控制规则有问题，是团队机制出了问题，还是绩效导向产生误导，又或者是预算设计不合理的问题。这些都是医院在成本管理时容易发现的问题。

        找问题是第一步，第二步则需要定任务：一是要算清楚科室、项目、病种、DRG成本定价，协调医院的资源分配；二是要定标准，既要有钱的标准又要有量的标准；三是要通过制度、沟通、培训、预算、审批、考核等管理手段控制好执行过程；四是要保障降低成本的同时医疗质量不受影响，注重以提高效率的方式降低成本。

        第三步确定目标，成本管理的目标是成本管理效益最大化，例如针对医院成本的主要四块成本：药品成本、人力成本、固定资产及材料成本，管理方式如下：

        药品成本方面：以各科室药占比，各病种药占比 门急诊次药费，住院例均药费 基药使用比例等指标考核促进合理用药；

        人力成本方面：用人均收入、人均权重、人均手术例数， 人均门急诊人次、人均负担床日数等指标提升效率，用考察人均人力成本、提升变动工资占比激活人员的活力；

        固定资产方面：对一台设备的采购首先进行经济论证，能够带来多少效益，并对其进行绩效考核；

        材料成本方面：考察各科室材料收入占比、各病种材料费用占比 门急诊次均材料费、住院例均材料费 试剂人的份管理，收费材料的收入

        “成本管理系统需要多系统协同发挥作用，业务流程重塑，随之而来的是供应链进行调整，医生更加有效的患者管理，以及绩效管理的调整，这是一项系统工程，需要全院的整体协同实现医院成本的整体下降。”

             医院成本到底怎么算？

         2021年2月3日，国家卫健委和国家中医药局联合发布《公立医院成本核算规范》， 其中《规范》第十五条按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRG）成本。并且分章节对其成本核算进行说明。

医院成本形成及核算流程

基于叠加法的病人成本核算

        北京积水潭医院成本核算根据《规范》采用基于叠加法的病人成本核算思想，其核心是项目成本核算-作业成本法，作业成本法又分为直接成本法和间接成本法，以下图为例：某患者在院内进行胃镜检查后，医院所消耗的成本分为人力成本，耗材成本，及设备固定资产折旧成本这三项，直接成本127元，间接分摊成本38.3元，合计165.3元。

       关于病种成本核算，建设以病种为核心的成本核算体系 由科室、项目、病种/DRG核算三部分组成：

        科室成本核算。科室成本核算是整个成本核算的基础。它可以支撑科室层面的成本控制。

        项目成本核算。项目成本核算主要用于支撑DRGs成本、单病种核算，同时也是医疗服务项目定价的依据。

        病种/DRG成本核算。根据项目成本、科室成本的核算结果，计算病例成本，再归纳为病种/DRGs病组成本。

        逻辑如下图所示：

        针对《规范》第三十九条指出，DRG病种成本核算涉及的自上而下法、自下而上法和成本收入比法这三种方法，这三种方法各有利弊（见下图），各医院需要根据自身情况探索适当的计算方法：

        除了以上的成本核算体系建设，还需先期测算出亏损病组，调整病组成本结构。通过抽取2019年550份病例进行统计，发现【社区获得性肺炎，重症】的患者超标严重且病例较多，该病种进入“EJ11-呼吸系统其他手术伴严重并发症或合并症”相关DRG病组，进一步分析发现，采用【支气管镜下肺泡灌洗术】和【纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术】两类治疗手段的患者，均超出支付标准,值得重点关注。

        由此可见，控费要从药品费和材料费入手，优化诊疗行为。

        控费要求：

        1、辅助用药使用下降：所有用药都成为医院的成本，辅助用药下降，有利于成本控制；

        2、耗材使用率下降：使用耗材越多医院成本越大，提高医院和科室管控耗材的主动性，使用率和成本趋于下降。

        3、防御性医技检查数量下降：防御性非必要的医技检查越多，医院付出的成本越大， 规范医疗服务行为，限制过度检查 。

        过去往往认为控制成本是在成本发生之前，而不是成本发生之时。但DRG之下成本控制在成本发生的事前、事中、事后全流程。” 要形成事前、事中、事后全流程成本控制，在事前制定标准，对科室病组范围、病种临床路径、病种目标成本、能力指标、效率指标以及安全指标设定好；在事中诊疗阶段通过信息化手段进行全方位智能提醒和监控，是否符合病种范围，支出预测是多少，对有超标风险进行提前预警等；在事后跟踪效果，效率、服务质量、目标成本差异分析等。

        财务部门要创新工作方法，和绩效部门一起将数据分析送到临床科室身边，帮助科室改善经济运营，打通管理最后一公里，培训全体中层干部、科室行政助理智慧财经思维。